PENYAKIT POLIO

PENYAKIT POLIO

I.                   PENGERTIAN POLIO

            Poliomyelitis atau polio, adalah penyakit paralisis atau lumpuh yang disebabkan oleh virus. Agen pembawa penyakit ini, sebuah virus yang dinamakan poliovirus (PV), masuk ke tubuh melalui mulut, menginfeksi saluran usus. Virus ini dapat memasuki aliran darah dan mengalir ke sistem saraf pusat menyebabkan melemahnya otot dan kadang kelumpuhan.Virus Polio termasuk genus enteroviorus, famili Picornavirus. Bentuknya adalah ikosahedral tanpa sampul dengan genome RNA single stranded messenger molecule. Single RNA ini membentuk hampir 30 persen dari virion dan sisanya terdiri dari 4 protein besar (VP1-4) dan satu protein kecil (Vpg).

            Polio adalah penyakit menular yang dikategorikan sebagai penyakit peradaban. Polio menular melalui kontak antar manusia. Virus masuk ke dalam tubuh melalui mulut ketika seseorang memakan makanan atau minuman yang terkontaminasi feses. Poliovirus adalah virus RNA kecil yang terdiri atas tiga strain berbeda dan amat menular. Virus akan menyerang sistem saraf dan kelumpuhan dapat terjadi dalam hitungan jam. Polio menyerang tanpa mengenal usia, lima puluh persen kasus terjadi pada anak berusia antara 3 hingga 5 tahun. Penyebab penyakit polio terdiri atas tiga strain yaitu strain 1 (brunhilde) strain 2 (lanzig), dan strain 3 (Leon). Strain 1 adalah yang paling paralitogenik atau yang paling ganas dan sering kali menyebabkan kejadian luar biasa atau wabah. Strain ini sering ditemukan di Sukabumi. Sedangkan Strain 2 adalah yang paling jinak.

Penyakit Polio terbagi atas tiga jenis yaitu :

1. Polio non-paralisis menyebabkan demam, muntah, sakit perut, lesu, dan sensitif. Terjadi kram otot pada leher dan punggung, otot terasa lembek jika disentuh.

2.      Polio Paralisis Spinal Jenis Strain poliovirus ini menyerang saraf tulang belakang, menghancurkan sel tanduk anterior yang mengontrol pergerakan pada batang tubuh dan otot tungkai. Meskipun strain ini dapat menyebabkan kelumpuhan permanen, kurang dari satu penderita dari 200 penderita akan mengalami kelumpuhan. Kelumpuhan paling sering ditemukan terjadi pada kaki. Setelah poliovirus menyerang usus, virus ini akan diserap oleh kapiler darah pada dinding usus dan diangkut seluruh tubuh. Poliovirus menyerang saraf tulang belakang dan neuron motor -- yang mengontrol gerak fisik. Pada periode inilah muncul gejala seperti flu. Namun, pada penderita yang tidak memiliki kekebalan atau belum divaksinasi, virus ini biasanya akan menyerang seluruh bagian batang saraf tulang belakang dan batang otak. Infeksi ini akan mempengaruhi sistem saraf pusat menyebar sepanjang serabut saraf. Seiring dengan berkembang biaknya virus dalam sistem saraf pusat, virus akan menghancurkan neuron motor. Neuron motor tidak memiliki kemampuan regenerasi dan otot yang berhubungan dengannya tidak akan bereaksi terhadap perintah dari sistem saraf pusat. Kelumpuhan pada kaki menyebabkan tungkai menjadi lemas -- kondisi ini disebut acute flaccid paralysis (AFP). Infeksi parah pada sistem saraf pusat dapat menye-babkan kelumpuhan pada batang tubuh dan otot pada toraks (dada) dan abdomen (perut), disebut quadriplegia.

3.      Polio Bulbar Polio jenis ini disebabkan oleh tidak adanya kekebalan alami sehingga batang otak ikut terserang. Batang otak mengandung neuron motor yang mengatur pernapasan dan saraf kranial, yang mengirim sinyal ke berbagai otot yang mengontrol pergerakan bola mata; saraf trigeminal dan saraf muka yang berhubungan dengan pipi, kelenjar air mata, gusi, dan otot muka; saraf auditori yang mengatur pendengaran; saraf glossofaringeal yang membantu proses menelan dan berbgai fungsi di kerongkongan; pergerakan lidah dan rasa; dan saraf yang mengirim sinyal ke jantung, usus, paru-paru, dan saraf tambahan yang mengatur pergerakan leher. Tanpa alat bantu pernapasan, polio bulbar dapat menyebabkan kematian. Lima hingga sepuluh persen penderta yang menderita polio bulbar akan meninggal ketika otot pernapasan mereka tidak dapat bekerja. Kematian biasanya terjadi setelah terjadi kerusakan pada saraf kranial yang bertugas mengirim ''perintah bernapas'' ke paru-paru. Penderita juga dapat meninggal karena kerusakan pada fungsi penelanan; korban dapat ''tenggelam'' dalam sekresinya sendiri kecuali dilakukan penyedotan atau diberi perlakuan trakeostomi untuk menyedot cairan yang disekresikan sebelum masuk ke dalam paru-paru. Namun trakesotomi juga sulit dilakukan apabila penderita telah menggunakan ''paru-paru besi'' (iron lung). Alat ini membantu paru-paru yang lemah dengan cara menambah dan mengurangi tekanan udara di dalam tabung. Kalau tekanan udara ditambah, paru-paru akan mengempis, kalau tekanan udara dikurangi, paru-paru akan mengembang. Dengan demikian udara terpompa keluar masuk paru-paru. Infeksi yang jauh lebih parah pada otak dapat menyebabkan koma dan kematian.

II.                PENYEBAB POLIO

Penyakit polio disebabkan oleh tiga jenis polivirus, yakni tipe 1, tipe 2 dan tipe 3. Hingga saat ini vaksin yang diberikan pada anak ditargetkan untuk melawan ketiga jenis virus atau hanya salah satunya. Polivirus tipe 1 adalah yang paling ganas dan seringkali menyebabkan wabah. Sedangkan tipe 2 dan 3 merupakan yang paling jinak.

Polio yang diakibatkan oleh polivirus tipe 2 terakhir kali tercatat ada di India tahun 1999 sehingga kini dibutuhkan vaksin yang mampu melenyapkan dua tipe virus lainnya..

Virus penyebab polio sangat menular dan dapat dengan mudah menyebar dari satu orang ke orang lain. Hasil penelitian menunjukkan bahwa bila seseorang terinfeksi oleh virus polio, transmisi polio kontak antara rumah tangga rentan terjadi di hampir semua anak-anak di rumah dan di lebih dari 90 persen orang dewasa di rumah tangga.

Ketika seseorang terinfeksi oleh virus polio, virus hidup di saluran pencernaan dan lendir di hidung dan tenggorokan. Penyakit ini menular melalui kontak dengan kotoran orang yang terinfeksi. Meskipun jarang terjadi, virus polio ini menyebar melalui kontak dengan cairan saluran pernapasan atau air liur.

Setelah seseorang terinfeksi oleh virus polio, ia tidak menjadi sakit segera. Gejala penyakit biasanya muncul setelah 7 sampai 14 hari, tetapi periode inkubasi ini dapat sesingkat 4 hari atau selama 35 hari di beberapa orang.

Gejala-gejala dari polio disebabkan oleh poliovirus, yang termasuk virus RNA kecil yang menyebar melalui kontak dengan lendir oral (mulut, hidung, dll). Paling umum, virus melekat dan menginfeksi sel-sel usus, berlipatganda, dan dikeluarkan dalam feces dari individu yang terinfeksi. Jarang, pada 2% dari kasus-kasus, virus menyebar dari sistem percernaan ke sistem syaraf dan menyebabkan penyakit kelumpuhan.

 
IV. PROSES PENULARAN POLIO

Virus masuk melalui mulut dan hidung lalu berkembang biak di dalam tenggorokan dan saluran pencernaan atau usus. Selanjutnya, diserap dan disebarkan melalui sistem pembuluh darah dan pembuluh getah bening.

Penularan virus terjadi secara langsung melalui beberapa cara, yaitu:

·         fekal-oral

Maksudnya, melalui minuman atau makanan yang tercemar virus polio yang berasal dari tinja penderita lalu masuk ke mulut orang yang sehat.

·         oral-oral (dari mulut ke mulut)

Yaitu melalui percikan ludah atau air liur penderita yang masuk ke mulut orang sehat lainnya. Sebenarnya, kondisi suhu yang tinggi dapat cepat mematikan virus. Sebaliknya, pada keadaan beku atau suhu yang rendah justru virus dapat bertahan hidup bertahun-tahun. Ketahanan virus ini di dalam tanah dan air sangat bergantung pada kelembapan suhu dan adanya mikroba lain. Virus ini dapat bertahan lama pada air limbah dan air permukaan, bahkan dapat sampai berkilo-kilometer dari sumber penularan.

Virus Polio sangat tahan terhadap alkohol dan lisol namun peka terhadap formaldehide dan larutan chlor. Suhu yang tinggi cepat mematikan virus, tetapi pada keadaan beku dapat bertahan bertahun-tahun. Ketahanan virus di tanah dan air sangat tergantung kelembaan suhu dan adanya mikroba lainnya.Virus ini dapat bertahan lama pada air limbah dan air permukaan, bahkan dapat sampai berkilo-kilometer dari sumber penularan. Meskipun penularan terutama akibat tercemarnya lingkungan oleh virus polio dari penderita yang infeksius, namun hidup virus ini di lingkungan terbatas. Salah satu inang atau mahluk hidup perantara yang dapat dibuktikan sampai saat ini adalah manusia.

Faktor yang mempengaruhi penyebaran virus adalah kepadatan penduduk, tingkat higienis, kualitas air, dan fasilitas pengolahan limbah. Di area dengan sanitasi yang bagus dan air minum yang tidak terkontaminasi, rute transmisi lainnya mungkin penting. Bahan yang dianggap infeksius untuk virus polio adalah feses dan sekresi pernafasan dari pasien yang terinfeksi virus polio atau yang menerima OPV (Oral Poliovirus Vaccine) dan produk laboratorium yang digunakan untuk percobaan dengan menggunakan virus polio. Bahan yang dianggap berpotensi infeksius adalah feses dan sekresi faring yang dikumpulkan untuk tujuan apapun dari daerah yang masih terdapat virus polio liar. Darah, serum dan cairan serebrospinal tidak diklasifikasikan infeksius untuk virus polio.

Virus polio hanya menyerang primata, termasuk manusia. Virus polio masuk melalui saluran cerna. Setelah masuk, virus akan bereplikasi (memperbanyak diri). Sampai saat ini belum diketahui secara pasti, tipe sel dan tempat spesifik yang digunakan virus ini untuk bereplikasi pertama kalinya. Hanya saja, virus ini dapat diisolasi dari jaringan limfe di saluran cerna, sehingga diduga tempat replikasi pertama virus tersebut adalah di jaringan limfe saluran cerna terutama “bercak Peyer” dan tonsil. Meskipun begitu, tidak jelas apakah virus polio memang bereplikasi di tempat tersebut atau “hanya terserap” oleh jaringan limfe setelah bereplikasi di sel epitel saluran cerna. Fase ini berlangsung 3-10 hari, dapat sampai 3 minggu. Virus polio pada fase ini dapat ditemukan di ludah dan feses, dan berperan dalam proses penularan.

Setelah memperbanyak diri di jaringan limfe saluran cerna, virus polio akan menyebar melalui darah (viremia) untuk menuju sistem retikuloendotelial lainnya, termasuk diantaranya nodus limfe, sunsum tulang, hati, dan limpa, dan mungkin ke tempat lainnya seperti jaringan lemak coklat dan otot.

Sebagian besar dari mereka yang terinfeksi virus polio tidak menunjukkan gejala apapun, atau menunjukkan gejala yang disebut poliomielitis abortif (ada yang menyebutnya fase klinis minor dari infeksi virus polio). Gejalanya mirip infeksi virus pada umumnya, yaitu demam, nyeri tenggorokan, gangguan saluran cerna (mual, muntah, rasa tidak enak di perut, konstipasi atau mungkin diare), dan atau gejala yang menyerupai influenza, ditandai dengan sakit kepala, mialgia (nyeri otot), dan badan terasa lemas. Sebagian besar dari mereka yang terinfeksi dapat mengatasi infeksi yang terjadi sebelum timbul viremia yang kedua.

Sekitar 5% dari mereka yang terinfeksi, setelah perbanyakan virus di sistem retikuloendotelial dan tempat lainnya, akan terjadi penyebaran virus di darah (viremia) yang kedua. Meskipun sistem saraf pusat (mungkin) dapat terserang ketika viremia pertama, namun mayoritas terjadi setelah viremia kedua (Di sini poin utama pentingnya vaksinasi polio

V.                GEJALA KLINIS

Masa inkubasi virus polio biasanya berkisar 3-35 hari. Gejala umum serangannya adalah pengidap mendadak lumpuh pada salah satu anggota gerak setelah demam selama 2-5 hari. Berikut fase-fase infeksi virus tersebut:

·         Stadium Akut

Yaitu fase sejak adanya gejala klinis hingga 2 minggu. Ditandai dengan suhu tubuh yang meningkat. Kadang disertai sakit kepala dan muntah-muntah. Kelumpuhan terjadi akibat kerusakan sel-sel motor neuron di bagian tulang belakang (medula spinalis) lantaran invasi virus. Kelumpuhan ini bersifat asimetris sehingga cenderung menimbulkan gangguan bentuk tubuh (deformitas) yang menetap atau bahkan menjadi lebih berat. Kelumpuhan yang terjadi sebagian besar pada tungkai kaki (78,6%), sedangkan 41,4% pada lengan. Kelumpuhan ini berlangsung bertahap sampai sekitar 2 bulan sejak awal sakit.

·         Stadium Sub Akut

Yaitu fase 2 minggu sampai 2 bulan. Ditandai dengan menghilangnya demam dalam waktu 24 jam. Kadang disertai kekakuan otot dan nyeri otot ringan. Terjadi kelumpuhan anggota gerak yang layuh dan biasanya salah satu sisi saja.

·         Stadium Konvalescent

Yaitu fase pada 2 bulan sampai dengan 2 tahun. Ditandai dengan pulihnya kekuatan otot yang sebelumnya lemah. Sekitar 50-70 persen fungsi otot pulih dalam waktu 6-9 bulan setelah fase akut. Selanjutnya setelah 2 tahun diperkirakan tidak terjadi lagi pemulihan kekuatan otot.

·         Stadium Kronik

Yaitu lebih dari 2 tahun. Kelumpuhan otot yang terjadi sudah bersifat permanen.

VI.             UPAYA PENCEGAHAN

Ada beberapa langkah upaya pencegahan penyebaran penyakit polio ini, di antaranya adalah:

·         Eradikasi Polio

Dalam World Health Assembly tahun 1988 yang diikuti oleh sebagian besar negara di seluruh penjuru dunia dibuat kesepakatan untuk melakukan Eradikasi Polio (ERAPO) tahun 2000, artinya dunia bebas polio tahun 2000. Program ERAPO yang pertama dilakukan adalah dengan melakukan cakupan imunisasi yang menyeluruh.

·         PIN (Pekan Imunisasi Nasional)

Selanjutnya, pemerintah mengadakan PIN pada tahun 1995, 1996 dan 1997. Imunisasi polio yang harus diberikan sesuai dengan rekomendasi WHO yaitu diberikan sejak lahir sebanyak 4 kali dengan interval 6-8 minggu. Kemudian diulang pada saat usia 1,5 tahun; 5 tahun; dan usia 15 tahun.

Upaya imunisasi yang berulang ini tentu takkan menimbulkan dampak negatif. Bahkan merupakan satu-satunya program yang efisien dan efektif dalam pencegahan penyakit polio.

·         Survailance Acute Flaccid Paralysis

Yaitu mencari penderita yang dicurigai lumpuh layuh pada usia di bawah 15 tahun. Mereka harus diperiksa tinjanya untuk memastikan apakah karena polio atau bukan. Berbagai kasus yang diduga infeksi polio harus benar-benar diperiksa di laboratorium karena bisa saja kelumpuhan yang terjadi bukan karena polio.

·         Mopping Up

Artinya tindakan vaksinasi massal terhadap anak usia di bawah 5 tahun di daerah ditemukannya penderita polio tanpa melihat status imunisasi polio sebelumnya.

Tampaknya di era globalisasi dimana mobilitas penduduk antarnegara sangat tinggi dan cepat, muncul kesulitan dalam mengendalikan penyebaran virus ini. Selain pencegahan dengan vaksinasi polio tentu harus disertai dengan peningkatan sanitasi lingkungan dan sanitasi perorangan. Penggunaan jamban keluarga, air bersih yang memenuhi persyaratan kesehatan, serta memelihara kebersihan makanan merupakan upaya pencegahan dan mengurangi risiko penularan virus polio yang kembali mengkhawatirkan ini.

Menjadi salah satu keprihatinan dunia bahwa kecacatan akibat polio menetap tak bisa disembuhkan. Penyembuhan yang bisa dilakukan sedikit sekali alias tidak ada obat untuk menyembuhkan polio. Namun, sebenarnya orang tua tak perlu panik jika bayi dan anaknya telah memperoleh vaksinasi polio lengkap.

VII.          VAKSIN POLIO

Vaksin polio adalah vaksin polio oral hidup berupa suspensi dalam air dari galur pilihan virus Poliomyelitis tipe 1, tipe 2, atau tipe 3 hidup yang dilemahkan dan dibiakkan dalam biakan sel yang memenuhi syarat. Sediaan dapat mengandung satu tipe virus atau campuran dari dua atau tiga tipe virus. Sediaan berupa cairan jernih dan stabil.

Polio sudah dikenal sejak zaman pra-sejarah. Lukisan dinding di kuil-kuil Mesir kuno menggambarkan orang-orang sehat dengan kaki layu yang berjalan dengan tongkat. Kaisar Romawi Claudius terserang polio ketika masih kanak-kanak dan menjadi pincang seumur hidupnya.

Pada 1947 Salk ditunjuk menjadi seorang Kepala Laboratorium Penelitian Virus di Universitas Pittsburgh. Berbekal dasar pengetahuan dari penelitian sebelumnya, Salk mulai menyelidiki tentang virus polio penyebab penyakit poliomyelitis. Penyakit ini cukup mengerikan. Kondisi paling parah yang dapat terjadi adalah penderita dapat mengalami kelumpuhan permanen bahkan kematian. Virus penyerang sel-sel saraf ini dapat menjangkiti orang dewasa dan paling banyak menyerang anak-anak yang belum memiliki kekebalan terhadap serangan penyakit ini.

Poliomyelitis sebenarnya telah ada sejak jaman dahulu dan hingga sekarang belum ada obatnya. Pada awal abad ke-20, kasus polio di Amerika telah menjadi sebuah epidemi yang makin lama terlihat semakin mengkhawatirkan dan berpotensi menjadi sebuah bencana besar. Oleh sebab itulah Jonas Salk bekerja sama dengan National Foundation of Infantile Paralysis (Yayasan Nasional untuk anak-anak penderita paralisis atau kelumpuhan) berupaya untuk mencari cara pencegahannya dengan membuat vaksin polio.

Salk menginaktifkan virus polio dengan menggunakan formaldehid dan tetap membuat virus tersebut mampu memicu tubuh memberikan respons yang diinginkan, yaitu memicu pembentukan antibodi. Pada 1952 Salk mulai mencoba memberikan vaksin buatannya kepada dua kelompok sukarelawan.

Kelompok pertama terdiri dari anak-anak penderita polio, sementara kelompok kedua terdiri dari sukarelawan yang tidak terkena polio, termasuk Salk sendiri, istri dan anak-anaknya. Pada kelompok pertama, hasil menunjukkan adanya peningkatan antibodi dalam tubuh. Sedangkan pada kelompok kedua, seluruh sukarelawan yang terlibat juga menunjukkan adanya pembentukan antibodi dalam tubuh. Tidak ada seorang pun yang menjadi sakit karena pemberian vaksin ini, karena virus yang diinjeksikan ke dalam tubuh sudah mati.

Keberhasilan ini dilaporkan Salk pada tahun 1953 dalam The Journal of the American Medical Association. Setelah itu, sebanyak lebih dari 1,8 juta anak ikut serta dalam program nasional vaksinasi masal di Amerika dengan hasil yang sangat memuaskan. Tahun 1955, vaksin polio temuan Salk dinilai efektif melindungi tubuh dari serangan virus polio.

Penemuan ini sempat terlihat gagal setelah muncul 200 kasus polio justru sesudah pemberian vaksin. Hal itu ternyata terjadi karena ada proses pembuatan vaksin yang kurang sempurna di salah satu perusahaan obat pembuatnya. Keadaan tersebut segera diperbaiki dan akhirnya pada tahun 1959 sebanyak 90 negara di dunia menggunakan vaksin temuan Salk ini.

Seorang peneliti, Albert Sabin, mencoba menyempurnakan vaksin polio temuan Salk karena ia mengganggap vaksin Salk tidak cukup kuat untuk melawan virus polio. Albert Sabin membuat vaksin dari virus polio hidup yang sebelumnya telah dilemahkan, sementara vaksin temuan Salk terdiri dari kumpulan virus yang sudah mati.

Cara pemberiannya pun berbeda. Pemberian vaksin polio dengan cara injeksi dipilih oleh Salk sedangkan pemberian vaksin secara oral (OPV) dipilih Sabin. Vaksin polio oral dinilai lebih murah dan lebih mudah dibuat. Pada 1962, Sabin berhasil mendapat lisensi atas penemuannya.

Meskipun Sabin yang mendapat lisensinya, peran besar Salk sebagai penemu pertama vaksin polio tak boleh dikecilkan. Berkat jasanyalah jutaan anak di seluruh dunia dapat terhindar dari penyakit polio.

VIII.       JENIS-JENIS VAKSIN POLIO

1. Oral Polio Vaccine (OPV) 

Jenis vaksin Virus Polio Oral atau Oral Polio Vaccine (OPV) ini paling sering dipakai di Indonesia. Vaksin OPV pemberiannya dengan cara meneteskan cairan  melalui mulut. Vaksin ini terbuat dari virus liar (wild) hidup yang dilemahkan. OPV di Indonesia dibuat oleh PT Biofarma Bandung. Komposisi vaksin tersebut terdiri atas virus polio tipe 1, 2 dan 3 adalah suku Sabin yang masih hidup tetapi sudah dilemahkan (attenuated). Vaksin ini dibuat dalam biakan jaringan ginjal kera dan distabilkan dalam sucrosa. Tiap dosis sebanyak dua tetes mengandung virus tipe 1, tipe 2, dan tipe 3 serta antibiotika eritromisin tidak lebih dari 2 mcg dan kanamisin tidak lebih dari 10 mcg.

Virus dalam vaksin ini setelah diberikan dua tetes akan menempatkan diri di usus dan memacu pembentukan antibodi baik dalam darah maupun dalam dinding luar lapisan usus yang mengakibatkan pertahan lokal terhadap virus polio liar yang akan masuk. Pemberian air susu ibu tidak berpengaruh pada respons antibodi terhadap OPV dan imunisasi tidak boleh ditunda karena hal ini. Setelah diberikan dosis pertama dapat terlindungi secara cepat, sedangkan pada dosis berikutnya akan memberikan perlindungan jangka panjang.

Virus polio ini dapat bertahan di tinja hingga enam minggu setelah pemberian vaksin melalui mulut. Anak yang telah mendapatkan imunisasi OPV dapat memberikan pengeluaran virus vaksin selama enam minggu dan akan melakukan infeksi pada kontak yang belum diimunisasi. Untuk orang yang berhubungan (kontak) dengan bayi yang baru diimunisasi harus menjaga kebersihan.

Bentuk trivalen (TOPV) efektif melawan semua bentuk polio, bentuk monovalen (MOPV) efektif melawan 1 jenis polio. Imunisasi dasar polio diberikan 4 kali (polio I,II, III, dan IV) dengan interval tidak kurang dari 4 minggu. Imunisasi polio ulangan diberikan 1 tahun setelah imunisasi polio IV, kemudian pada saat masuk SD (5-6 tahun) dan pada saat meninggalkan SD (12 tahun).Vaksin yang disuntikan yang paling baru adalah vaksin polio yang tidak diaktifkan yang ditingkatkan dan lebih immunogenic (menghasilkan respon sistim imun yang kuat) daripada IVP sebelumnya dan digunakan di Amerika; ia tidak menyebabkan VAPP. Original OVP (juga diistilahkan tOVP) adalah vaksin oral trivalent (virus-virus polio tipe-tipe 1-3) namun menyebabkan respon imun yang dapat diukur pada hanya kira-kira 40%-50% dari rang-orang yang memperolehnya. Sayangnya, vaksin oral trivalent ini seringkali adalah tidak cukup cepat immunogenic untuk menahan pelemahan atau pengeluaran dari sistim pencernaan oleh diare kronis yang ada pada banyak pasien-pasien. OVP dimodifikasi pada tahun 2005 ke monovalent (hanya virus polio tipe 1) yang diistilahkan mOVP1. Perubahan ini menyebabkan vaksin menjadi tiga kali lebih immunogenic daripada original trivalent OVP dan menghasilkan respon imun pada lebih dari 80% dari orang-orang yang memperoleh vaksin oral ini.

2. Inactived Poliomyelitis Vaccine (IPV) 

Di Indonesia, meskipun sudah tersedia tetapi Vaksin Polio Inactivated atau Inactived Poliomyelitis Vaccine (IPV)  belum banyak digunakan. IPV dihasilkan dengan cara membiakkan virus dalam media pembiakkan, kemudian dibuat tidak aktif (inactivated) dengan pemanasan atau bahan kimia. Karena IPV tidak hidup dan tidak dapat replikasi maka vaksin ini tidak dapat menyebabkan penyakit polio walaupun  diberikan pada anak dengan daya tahan tubuh yang lemah.

Proses produksi vaksin ini melalui tahapan sebagai berikut :

1. Penyiapan media (sel vero) untuk pengembangbiakan virus,  dilakukan dengan menggunakan mikrokarier, yaitu bahan pembawa yang akan mengikat sel tersebut. Bahan tersebut adalah N,N diethyl amino ethyl (DEAE).
2. Pada proses selanjutnya sel vero ini harus dilepaskan dari mikrokarier menggunakan enzim tripsin yang berasal  dari babi. (proses penanaman/inokulasi virus)
3. Pemurnian virus

Tahap pembuangan larutan nutrisi. Hal ini dilakukan dengan proses pencucian menggunakan larutan PBS buffer. Larutan ini kemudian dinetralkan dengan menggunakan larutan serum anak sapi (calf serum). Larutan yang tidak digunakan tersebut dibuang atau menjadi produk samping yang digunakan untuk keperluan lain. Sel-sel vero yang sudah dimurnikan dan dinetralisasi itu kemudian ditambahkan mikrokarier yang baru dan ditempatkan di bioreactor yang lebih besar.

4. Tahap pemanenan

Pada tahap ini di dalamnya ditambahkan zat nutrisi yang sedikit berbeda untuk menumbuhkan sel vero dalam jumlah yang lebih besar. Sel vero yang sudah bertambah jumlahnya ini kemudian dilepaskan lagi dari mikrokariernya dengan  tripsin babi lagi.

Proses ini berlangsung secara berulang-ulang sampai dihasilkan sel  vero dalam jumlah yang diinginkan. Titik kritis ditinjau dari sudut kehalalan dalam pembuatan sel vero ini adalah penggunaan enzim tripsin. Hal ini menyebabkan produk akhir vaksin yang dihasilkan tidak  akan terdeteksi lagi unsur babinya.

5. Tahap pembuatan vaksin

Tahap selanjutnya dalam proses pembuatan vaksin ini adalah perbiakan sel vero  menjadi produk bulk yang siap digunakan. Dalam tahap ini dilakukan proses amplifikasi (pembiakan sel dengan mikrokarier) , pencucian sel vero dari tripsin, inokulasi virus, panen virus, filtrasi, pemurnian dan inaktivasi. Pada proses pencucian hingga inaktivasi tersebut sebenarnya sudah tidak melibatkan unsur babi lagi.

Pemberian vaksin tersebut dengan cara suntikan subkutan dengan dosis 0,5 ml diberikan dalam empat kali berturut-turut dalam  jarak dua bulan. Untuk orang yang mempunyai kontraindikasi atau tidak diperbolehkan mendapatkan OPV maka dapat menggunakan IPV.  Demikian pula bila ada seorang kontak yang mempunyai daya tahan tubuh yang lemah maka bayi dianjurkan untuk    menggunakan IPV. 

IX.             EFEK SAMPING IMUNISASI 

Pada umumnya reaksi terhadap vaksin dapat berupa reaksi simpang (adverse events), atau kejadian lain yang bukan terjadi akibat efek langsung vaksin. Reaksi simpang vaksin antara lain berupa efek farmakologi, efek samping, interaksi obat, intoleransi, reaksi idiosinkrasi dan reaksi alergi. Kejadian yang bukan disebabkan efek langsung vaksin dapat terjadi karena kesalahan teknik pembuatan, pengadaan dan distribusi vaksin, kesalahan prosedur, teknik pelaksanaan dan faktor kebetulan.

Efek samping imunisasi adalah semua kejadian sakit dan kematian yang terjadi dalam masa satu bulan setelah imunisasi. Efek samping imunisasi polio memang jarang ditemukan. Setelah pemberian vaksinasi OPV sebagian kecil penerima akan mengalami gejala pusing-pusing, diare ringan dan sakit pada otot. Lebih jarang lagi, diperkirakan setiap 2,5 dosis OPV yang diberikan dapat mengalami kasus Paralitik Poliomielitis (Vaccine-Associated Paralytic Poliomyelitis atau VAPP). VAPP merupakan kejadian lumpuh layu akut (AFP) 4 - 40 hari setelah diberikan vaksin OPV dengan sekuele neurologis susulan yang mirip dengan polio setelah 60 hari. Sementara itu, kasus VAPP kontak terjadi ketika virus yang berasal dari vaksin OPV (VDPV) diekskresikan dan menyebar kepada anak-anak yang tidak diimunisasi atau anak-anak yang belum menerima OPV secara lengkap.

Efek samping imunisasi pada janin belum pernah dilaporkan, namun OPV jangan diberikan pada ibu hamil empat bulan pertama kecuali terdapat alasan mendesak misalnya bepergian ke daerah endemis poliomielitis. Vaksin polio oral dapat diberikan bersama-sama dengan vaksin inactivated dan virus hidup lainnya, tetapi tidak boleh diberikan bersama vaksin tifoid oral. Bila BCG diberikan pada bayi, tidak perlu memperlambat pemberian OPV, karena OPV memacu imunitas lokal dan pembentukan antibodi dengan cara replikasi dalam usus.

Di dalam vaksin polio OPV dan IPV mengandung sejumlah kecil antibiotik (neomisin, polimisin, streptomisin) namun hal ini tidak merupakan kontra indikasi kecuali pada anak yang mempunyai bakat hipersensitif yang berlebihan. Pascaimunisasi pada pemberian OPV sebaiknya memperhatikan kontra indikasi secara cermat, penggunaan vaksin tersebut.

X.                PEMBUATAN VAKSIN

Pembuatan dilakukan dengan cara sistem biakan benih yang dipasase tidak lebih dari 3 subkultur, yang pada uji laboratorium dan uji klinis menunjukkan galur yang sesuai sebagai berikut:

1.      Masing-masing tipe virus dibiakkan dalam biakan sel yang telah bebas dari cemaran mikroorganisme asing. Media untuk pertumbuhan awal sel dapat ditambahkan serum hewan, tetapi media untuk pemeliharaan biakan sel selama pengembangbiakan virus tidak boleh mengandung protein. Media biakan sel dapat mengandung indikator pH yang sesuai, seperti merah fenol, dan antibiotik yang sesuai dengan kadar efektif terkecil.

2.      Suspensi virus dipanen, kemudian dilakukan uji identifikasi, sterilitas, dan bebas virus asing.

3.      Kumpulkan virus yang telah memenuhi syarat dan saring melalui penyaring bakteri.

4.      Terhadap virus yang telah disaring, lakukan uji identifikasi, kemampuan tumbuh pada suhu yang berbeda, dan penetapan konsentrasi virus dalam biakan sel.

5.      Uji neurovirulen dilakukan dengan penyuntikan secara intraspinal pada Macaca irus (kera Cynomolgus) atau hewan sejenis yang peka. Vaksin uji dan vaksin homotipik pembanding diuji secara bersamaan menggunakan kera yang berasal dari satu kelompok karantina.

XI.             KINERJA VAKSIN

Bakteri, virus dan kuman penyakit mengancam tubuh setiap harinya. Tetapi bila penyakit yang disebabkan mikroorganisme yang masuk ke dalam tubuh, maka tubuh kita akan membentuk suatu sistem kekebalan, membuat protein yang disebut antibodi untuik melawan mikroorganisme tersebut. Tujuan dari sistem kekebalan tubuh adalah mencegah penyakit dengan menghancurkan serbuan dari luar atau membuatnya menjadi tidak berbahaya.

Vaksin merangsang sistem kekebalan tubuh. Untuk memahami bagaimana vaksin bekerja, maka perlu diketahui juga bagaimana tubuh kita mendapatkan kekebalan.

Memahami kekebalan tubuh bisa kebal terhadap bakteri, virus dan kuman dengan dua cara:

      Dengan mendapat penyakit (kekebalan alami).

      Dengan vaksin (kekebalan yang disebabkan oleh vaksin).

Baik itu kekebalan alami atau dari vaksinasi, sekali anda mendapat kekebalan terhadap penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme, anda akan lebih terlindungi dari penyakit tersebut. Kekebalan alami berkembang setelah terekspos oleh organisme tertentu. Sistem kekebalan akan bekerja sebagai pertahanan terhadap penyakit yang sama dari virus atau bakteri tertentu.

Paparan terhadap penyerbu ini akan merangsang pembentukan sel darah putih tertentu dalam tubuh yang disebut sel B. Sel B memproduksi plasma sel, yang kemudian memproduksi antibodi yang didesain spesifik untuk melawan kuman. Antibodi ini disirkulasi ke cairan tubuh. Bila ada kuman yang sama masuk dalam tubuh di lain waktu, antibodi itu akan mengenali dan akan menghancurkannya. Sekali tubuh kita memproduksi antibodi tertentu, maka antibodi tersebut akan diproduksi bila diperlukan.

Disamping kerja sel B, sel darah putih dan macrophages menghadapi dan memusnahkan penyerbu asing. Jika tubuh bertemu dengan kuman yang belum pernah terekspos sebelumnya, informasi mengenai kuman disampaikan ke sel darah putih yang disebut sel T pembantu. Sel ini membantu produksi sel yang berjuang melawan infeksi lain.
Satu kali terekspos oleh virus atau bakteri tertentu, waktu berikutnya terekspos, antibodi dan sel T akan bekerja. Mereka dengan segera bereaksi terhadap organisme, menyerangnya sebelum penyakit berkembang. Sistem kekebalan bisa mengenali dan secara efektif bertempur melawan organisme yang berbeda.

Kekebalan selama vaksinasi yang mengandung virus, bakteri atau organisme lain yang telah mati atau dilemahkan disuntikkan ke dalam tubuh. Vaksin kemudian merangsang sistem kekebalan tubuh untuk memproduksi antibodi untuk melawan organisme tersebut. Lain waktu saat organisme tersebut kembali menyerang tubuh, antibodi dari sistem kekebalan akan menyerang dan akan menghentikan infeksi.

Hasil kekebalan yang disebabkan oleh vaksin didapat setelah menerima vaksin. Vaksin memicu kemampuan sistem kekebalan berjuang melawan infeksi dengan tanpa kontak langsung dengan kuman yang menghasilkan penyakit. Vaksin berisi kuman yang telah dimatikan atau dilemahkan atau derivatifnya. Kalau diberikan kepada orang sehat, vaksin memicu respon kekebalan tubuh. Vaksin memaksa tubuh berpikir bahwa sedang diserang oleh organisme spesifik, dan sistem kekebalan bekerja untuk memusnahkan penyerbu dan mencegahnya menginfeksi lagi.

Jika terekspos terhadap penyakit saat telah divaksin, kuman yang menyerbu akan menghadapi antibodi. Kekebalan anda berkembang mengikuti vaksinasi mirip kekebalan yang diperoleh dari infeksi alami.

Beberapa dosis vaksin mungkin diperlukan untuk jawaban kebal yang penuh. Beberapa orang gagal mendapatkan kekebalan penuh saat dosis pertama vaksin tetapi memberi hasil pada dosis lanjutan. Sebagai tambahan, kekebalan yang didapatkan dari beberapa vaksin, seperti tetanus dan pertussis, tidak untuk seumur hidup. Karena respon kekebalan mungkin berkurang dengan berjalannya waktu, mungkin perlu dosis vaksin tambahan untuk memulihkan atau menambah kekebalan.

Tipe-tipe vaksin disiapkan dengan beberapa cara yang berbeda. Untuk tiap tipe, tujuannya adalah sama, yaitu merangsang sistem kekebalan tanpa menyebabkan penyakit.

·         Vaksin dilemahkan. Beberapa vaksin, seperti campak, cacar dan cacar air (variscella), menggunakan virus hidup yang telah dilemahkan. Vaksin tipe ini menghasilkan respon antibodi yang kuat, seringkali hanya perlu satu kali pemakaian diperlukan untuk kekebalan seumur hidup.

·         Vaksin inaktifasi. Vaksin lain dibuat dengan cara menggunakan bakteri atau virus yang sudah di inaktifasi. Vaksin polio dibuat dengan cara ini. Vaksin ini umumnya lebih aman dari vaksin hidup karena organisme penyebab penyakit tidak dapat bermutasi kembali menyebabkan penyakit setelah organisme tersebut dimatikan.

·         Vaksin toksoid. Beberapa tipe bakteria menyebabkan penyakit dengan memproduksi toksin yang menyerang pembuluh darah. Vaksin toksoid, seperti pada difteri dan tetanus,

·         Vaksin aselular dan subunit. Vaksin aselular dan subunit dibuat dengan menggunakan bagian-bagian dari virus atau bakteri. Vaksin hepatitis dan Haemophilus influenzae tipe b dibuat dengan cara ini.

Saat ini, vaksin untuk hampir dua lusin penyakit berbeda diizinkan untuk penggunaan di Amerika. Ada 12 vaksin yang direkomendasikan untuk anak berumur dibawah 2 tahun. Menurut Pusat untuk Kontrol Penyakit dan Pencegahan, usaha imunisasi yang tersebar luas sudah merendahkan laju timbulnya beberapa penyakit gawat, termasuk diphtheria, tetanus, campak dan polio sebanyak lebih dari 95 persen sejak awal abad ke-20.

Penyakit yang dapat membunuh atau menyebabkan cacat permanen sebaliknya dapat dicegah dengan vaksin, seperti kelumpuhan pada polio, kerusakan pendengaran pada radang selaput otak, kerusakan hati pada hepatitis B, atau kerusakan otak (radang otak) pada campak. Kekebalan dari perlindungan vaksin menawarkan perlindungan yang mirip dengan bila diperoleh dari infeksi alami. Pada saat yang bersamaan, vaksin jarang menyebabkan individu dalam resiko keadaan komplikasi serius akibat infeksi.

Beberapa orang percaya bahwa banyak yang terjangkit saat mewabahnya suatu penyakit adalah sebenarnya yang dulunya divaksinasi. Dan ada yang bilang bahwa kekebalan dari vaksin tidak efektif. Benar bahwa vaksin tidak 100 persen melindungi. Kebanyakan vaksin yang disuntikkan saat masa kecil efektif bagi 85% hingga 95% dari penerima. Selama mewabahnya suatu penyakit, sejumlah orang yang pernah divaksinasi memang akan ketularan penyakit. Tetapi, biasanya orang yang telah divaksinasi biasanya sakitnya lebih tidak parah, sedangkan yang tidak divaksinasi lebih dalam bahaya besar.

XII.          WADAH DAN PENYIMPANAN

Simpan pada suhu yang tertera pada label kemasan (misalnya -25°C), mengingat sifat stabilisator yang digunakan. Jika telah dicairkan, vaksin harus disimpan pada suhu 2°-8°C dan digunakan dalam waktU 6 bulan. Jika disimpan pada suhu yang lebih tinggi, vaksin harus segera digunakan dalam beberapa jam.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Chroni E, Howard RS, Panayiotopoulos CP, Spencer GT. 1995. Multiple sclerosis presenting as late functional deterioration after poliomyelitis. Postgrad Med J. 71:52-4.

2.      Graham JM. 2004. Post-polio deterioration. Pract Neurol. 4:58-9.

3.      Howard RS. 2005. Poliomyelitis and the postpolio syndrome. BMJ. 330: 1314-1318.

4.      Howard RS, Davidson C. 2003. Long termventilation in neurogenic respiratory failure. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 74(suppl III):iii24-30.

5.      Martyn CN, Barker DJP, Osmond C. 1988. Motoneurone disease and postpoliomyelitis in England and Wales. Lancet. i:1319-22.

6.      Wilson H, Kidd D, Howard RS, Williams AJ. 2000. Calf hypertrophy following paralytic poliomyelitis Postgrad Med J. 76:179-81.

7.      Windebank AJ. Differential diagnosis and prognosis. 1995. In: Halstead LS, Grimby G. Post-polio syndrome. Philadelphia: Henley and Belfus: 69-88.

DERMATITIS ATOPIK

DERMATITIS ATOPIK

I.                   DEFINISI

Dermatitis atopik (DA) adalah penyakit kulit reaksi inflamasi yang didasari oleh faktor herediter dan faktor lingkungan, bersifat kronik residif dengan gejala eritema, papula, vesikel, kusta, skuama dan pruritus yang hebat. Bila residif biasanya disertai infeksi, atau alergi, faktor psikologik, atau akibat bahan kimia atau iritan.

Dermatitis atopik atau eksema adalah peradangan kronik kulit yang kering dan gatal yang umumnya dimulai pada awal masa kanak-kanak. Eksema dapat menyebabkan gatal yang tidak tertahankan, peradangan, dan gangguan tidur.  Penyakit ini dialami sekitar 10-20% anak. Umumnya episode pertama terjadi sebelum usia 12 bulan dan episode-episode selanjutnya akan hilang timbul hingga anak melewati masa tertentu. Sebagian besar anak akan sembuh dari eksema sebelum usia 5 tahun. Sebagian kecil anak akan terus mengalami eksema hingga dewasa.

Penyakit ini dinamakan dermatitis atopik oleh karena kebanyakan penderitanya memberikan reaksi kulit yang didasari oleh IgE dan mempunyai kecenderungan untuk menderita asma, rinitis atau keduanya di kemudian hari yang dikenal sebagai allergic march. Walaupun demikian, istilah dermatitis atopik tidak selalu memberikan arti bahwa penyakit ini didasari oleh interaksi antigen dengan antibodi. Nama lain untuk dermatitis atopik adalah eksema atopik, eksema dermatitis, prurigo Besnier, dan neurodermatitis.

Diperkirakan angka kejadian di masyarakat adalah sekitar 1-3% dan pada anak < 5 tahun sebesar 3,1% dan prevalensi DA pada anak  meningkat 5-10% pada 20-30 tahun terakhir.

Sangat mungkin peningkatan prevalensi ini berasal dari faktor lingkungan, seperti  bahan kimia industri, makanan olahan, atau benda asing lainnya. Ada dugaan bahwa peningkatan ini juga disebabkan perbaikan prosedur diagnosis dan pengumpulan data.

II.                PATOGENESIS

Sampai saat ini etiologi maupun mekanisme yang pasti DA belum semuanya diketahui, demikian pula pruritus pada DA. Tanpa pruritus diagnosis DA tidak dapat ditegakkan. Rasa gatal dan rasa nyeri sama-sama memiliki reseptor di taut dermoepidermal, yang disalurkan lewat saraf C tidak bermielin ke saraf spinal sensorik yang selanjutnya diteruskan ke talamus kontralateral dan korteks untuk diartikan. Rangsangan yang ringan, superfisial dengan intensitas rendah menyebabkan rasa gatal, sedangkan yang dalam dan berintensitas tinggi menyebabkan rasa nyeri. Sebagian patogenesis DA  dapat dijelaskan secara imunologik dan nonimunologik.

·         Multifaktor DA mempunyai penyebab multi faktorial antara lain faktor genetik, emosi, trauma, keringat, imunologik

·         Respon Imun Sistemik Terdapat IFN-g yang menurun. Interleukin spesifik alergen yang diproduksi sel T pada darah perifer (interleukin IL-4, IL-5 dan IL-13) meningkat. Juga terjadi Eosinophilia dan peningkatan IgE.

·         Imunopatologi Kulit  Pada DA, sel T yang infiltrasi ke kulit adalah CD45RO+. Sel T ini menggunakan CLA maupun reseptor lainnya untuk mengenali dan menyeberangi endotelium pembuluh darah. Di pembuluh darah perifer pasien DA, sel T subset CD4+ maupun subset CD8+ dari sel T dengan petanda CLA+CD45RO+ dalam status teraktivasi (CD25+, CD40L+, HLADR+). Sel yang teraktivasi ini mengekspresikan Fas dan Fas ligand yang menjadi penyebab apoptosis. Sel-sel itu sendiri tidak menunjukkan apoptosis karena mereka diproteksi oleh sitokin dan protein extracellular matrix (ECM). Sel-sel T tersebut mensekresi IFN g yang melakukan upregulation Fas pada keratinocytes dan menjadikannya peka terhadap proses apoptosis di kulit. Apoptosis keratinocyte diinduksi oleh Fas ligand yang diekspresi di permukaan sel-sel T atau yang berada di microenvironment

·         Respon imun kulit Sel-sel T baik subset CD4+ maupun subset CD8+ yang diisolasi dari kulit (CLA+ CD45RO+ T cells) maupun dari darah perifer, terbukti mensekresi sejumlah besar IL-5 dan IL-13, sehingga dengan kondisi ini lifespan dari eosinofil memanjang dan terjadi induksi pada produksi IgE. Lesi akut didominasi oleh ekspresi IL-4 dan IL-13, sedangkan lesi kronik didominasi oleh ekspresi IL-5, GM-CSF, IL-12, dan IFN-g serta infiltrasi makrofag dan eosinofil.

·         Genetik Pengaruh gen maternal sangat kuat. Ada peran kromosom 5q31-33, kromosom 3q21, serta kromosom 1q21 and 17q25. Juga melibatkan gen yang independen dari mekanisme alergi. Ada peningkatan prevalensi HLA-A3 dan HLA-A9. Pada umumnya berjalan bersama penyakit atopi lainnya, seperti asma dan rhinitis. Resiko seorang kembar monosigotik yang saudara kembarnya menderita DA adalah 86.

Reaksi imunologis DA

Sekitar 70% anak dengan DA mempunyai riwayat atopi dalam keluarganya seperti asma bronkial, rinitis alergi, atau dermatitis atopik. Sebagian besar anak dengan DA (sekitar 80%), terdapat peningkatan kadar IgE total dan eosinofil di dalam darah. Anak dengan DA terutama yang moderat dan berat akan berlanjut dengan asma dan/atau rinitis alergika di kemudian hari (allergic march), dan semuanya ini memberikan dugaan bahwa dasar DA adalah suatu penyakit atopi.

Ekspresi sitokin

Keseimbangan sitokin yang berasal dari Th1 dan Th2 sangat berperan pada reaksi inflamasi penderita Dermatitis Atopik (DA). Pada lesi yang akut ditandai dengan kadar Il-4, Il-5, dan Il-13 yang tinggi sedangkan pada DA yang kronis disertai kadar Il-4 dan Il-13 yang lebih rendah, tetapi kadar Il-5, GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor), Il-12 dan INFg lebih tinggi dibandingkan pada DA akut.

Anak dengan bawaan atopi lebih mudah bereaksi terhadap antigen lingkungan  (makanan dan inhalan), dan menimbulkan sensitisasi terhadap reaksi hipersentivitas tipe I. Imunitas  seluler dan respons terhadap reaksi hipersensitivitas tipe lambat akan menurun pada 80% penderita dengan DA, akibat menurunnya jumlah limfosit T sitolitik (CD8+), sehingga rasio limfosit T sitolitik (CD 8+) terhadap limfosit T helper (CD4+) menurun dengan akibat kepekaan terhadap infeksi virus, bakteri,  dan jamur meningkat.

Di antara mediator yang dilepaskan oleh sel mast, yang berperan pada pruritus adalah vasoaktif amin, seperti histamin, kinin, bradikinin, leukotrien, prostaglandin dan sebagainya, sehingga dapat dipahami bahwa dalam penatalaksanaan DA, walaupun antihistamin sering digunakan, namun hasilnya tidak terlalu menggembirakan dan sampai saat ini masih banyak silang pendapat para ahli mengenai manfaat antihistamin pada DA. 

Trauma mekanik (garukan) akan melepaskan TNF-a dan sitokin pro inflammatory lainnya di epidermis, yang selanjutnya akan meningkatkan kronisitas DA dan bertambah beratnya eksema.

Antigen Presenting Cells

Kulit penderita DA mengandung sel Langerhans (LC) yang mempunyai afinitas tinggi untuk mengikat antigen asing (Ag) dan IgE lewat reseptor FceRI pada permukaannya, dan beperan untuk mempresentasikan alergen ke limfosit Th2, mengaktifkan sel memori Th2 di kulit dan yang juga berperan mengaktifkan Th0 menjadi Th2 di dalam sirkulasi.

Faktor non imunologis

Faktor non imunologis yang menyebabkan rasa gatal pada DA antara lain adanya faktor genetik, yaitu kulit DA yang kering (xerosis). Kekeringan kulit diperberat oleh udara yang lembab dan panas, banyak berkeringat, dan bahan detergen yang berasal dari sabun. Kulit yang kering akan menyebabkan nilai ambang rasa gatal menurun, sehingga dengan rangsangan yang ringan seperti iritasi wol, rangsangan mekanik, dan termal akan mengakibatkan rasa gatal.

III.             FAKTOR FAKTOR PENCETUS

1.      Makanan

Berdasarkan hasil Double Blind Placebo Controlled Food Challenge (DBPCFC), hampir 40% bayi dan anak dengan DA sedang dan berat mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Bayi dan anak dengan alergi makanan umumnya disertai uji kulit (skin prick test) dan kadar IgE spesifik positif terhadap pelbagai macam makanan. Walaupun demikian uji kulit positif terhadap suatu makanan tertentu, tidak berarti bahwa penderita tersebut alergi terhadap makanan tersebut, oleh karena itu masih diperlukan suatu uji eliminasi dan provokasi terhadap makanan tersebut untuk menentukan kepastiannya.

2.      Alergen hirup

Alergen hirup sebagai penyebab DA dapat lewat kontak, yang dapat dibuktikan dengan uji tempel, positif pada 30-50% penderita DA, atau lewat inhalasi. Reaksi positif dapat terlihat pada alergi tungau debu rumah (TDR), dimana pada pemeriksaan in vitro (RAST), 95% penderita DA mengandung IgE spesifik positif terhadap TDR dibandingkan hanya 42% pada penderita asma di Amerika Serikat. Perlu juga diperhatikan bahwa DA juga bisa diakibatkan oleh alergen hirup lainnya seperti bulu binatang rumah tangga, jamur atau ragweed di negara-negara dengan 4 musim.

3.      Infeksi kulit

Penderita dengan DA mempunyai tendensi untuk disertai infeksi kulit oleh kuman umumnya Staphylococcus aureus, virus dan jamur. Stafilokokus dapat ditemukan pada 90% lesi penderita DA dan jumlah koloni bisa mencapai 10⁷ koloni/cm² pada bagian lesi tersebut. Akibat infeksi kuman Stafilokokus akan dilepaskan sejumlah toksin yang bekerja sebagai superantigen, mengaktifkan makrofag dan limfosit T, yang selanjutnya melepaskan histamin. Oleh karena itu penderita DA dan disertai infeksi harus diberikan kombinasi antibiotika terhadap kuman stafilokokus dan steroid topikal.

IV.             MANIFESTASI KLINIS

Umumnya gejala DA timbul sebelum bayi berumur 6 bulan, dan jarang terjadi di bawah usia 8 minggu. Dermatitis atopik dapat menyembuh dengan bertambahnya usia, tetapi dapat pula menetap bahkan meluas dan memberat sampai usia dewasa. Terdapat kesan bahwa makin lama dan makin berat dermatitis yang diderita semasa bayi makin besar kemungkinan dermatitis tersebut menetap sampai dewasa, sehingga perjalanan penyakit dermatitis atopik sukar diramalkan.

Terdapat tiga bentuk klinis dermatitis atopik, yaitu bentuk infantil, bentuk anak, dan bentuk dewasa.

• Bentuk infantil Secara klinis berbentuk dermatitis akut eksudatif dengan predileksi daerah muka terutama pipi dan daerah ekstensor ekstremitas. Bentuk ini berlangsung sampai usia 2 tahun. Predileksi pada muka lebih sering pada bayi yang masih muda, sedangkan kelainan pada ekstensor timbul pada bayi sel sudah merangkak. Lesi yang paling menonjol pada tipe ini adalah vesikel dan papula, serta garukan yang menyebabkan krusta dan terkadang infeksi sekunder. Gatal merupakan gejala yang mencolok sel bayi gelisah dan rewel dengan tidur yang terganggu. Pada sebagian penderita dapat disertai infeksi bakteri maupun jamur.
• Bentuk anak Seringkali bentuk anak merupakan lanjutan dari bentuk infantil, walaupun diantaranya terdapat suatu periode remisi. Gejala klinis ditandai oleh kulit kering (xerosis) yang lebih bersifat kronik dengan predileksi daerah fleksura antekubiti, poplitea, tangan, kaki dan periorbita.
• Bentuk dewasa DA bentuk dewasa terjadi pada usia sekitar 20 tahun. Umumnya berlokasi di daerah lipatan, muka, leher, badan bagian atas dan ekstremitas. Lesi berbentuk dermatitis kronik dengan gejala utama likenifikasi dan skuamasi.

Stigmata pada dermatitis atopik Terdapat beberapa gambaran klinis dan stigmata yang terjadi pada DA, yaitu:  

Ø ‘White dermatographism’ Goresan pada kulit penderita DA akan menyebabkan kemerahan dalam waktu 10-15 detik diikuti dengan vasokonstriksi yang menyebabkan garis berwarna putih dalam waktu 10-15 menit berikutnya.

Ø  Reaksi vaskular paradoksal  Merupakan adaptasi terhadap perubahan suhu pada penderita DA. Apabila ekstremitas penderita DA mendapat pajanan hawa dingin, akan terjadi percepatan pendinginan dan perlambatan pemanasan dibandingkan dengan orang normal.

Ø  Lipatan telapak tangan  Terdapat pertambahan mencolok lipatan pada telapak tangan meskipun hal tersebut bukan merupakan tanda khas untuk DA.

Ø  Garis Morgan atau Dennie  Terdapat lipatan ekstra di kulit bawah mata.

Ø  Sindrom ‘buffed-nail’  Kuku terlihat mengkilat karena selalu menggaruk akibat rasa sangat gatal.

Ø  ‘Allergic shiner’ Sering dijumpai pada penderita penyakit alergi karena gosokan dan garukan berulang jaringan di bawah mata dengan akibat perangsangan melanosit dan peningkatan timbunan melanin.

Ø  Hiperpigmentasi Terdapat daerah hiperpigmentasi akibat garukan terus menerus.

Ø  Kulit kering Kulit penderita DA umumnya kering, bersisik, pecah-pecah, dan berpapul folikular hiperkeratotik yang disebut keratosis pilaris. Jumlah kelenjar sebasea berkurang sehingga terjadi pengurangan pembentukan sebum, sel pengeluaran air dan xerosis, terutama pada musim panas.

Ø  ‘Delayed blanch’  Penyuntikan asetilkolin pada kulit normal menghasilkan keluarnya keringat dan eritema. Pada penderita atopi akan terjadi eritema ringan dengan delayed blanch. Hal ini disebabkan oleh vasokonstriksi atau peningkatan permeabilitas kapiler.

Ø  Keringat berlebihan  Penderita DA cenderung berkeringat banyak sehingga pruritus bertambah.

Ø  Gatal dan garukan berlebihan  Penyuntikan bahan pemacu rasa gatal (tripsin) pada orang normal menimbulkan gatal selama 5-10 menit, sedangkan pada penderita DA gatal dapat bertahan selama 45 menit.

V.                PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Telah dilaporkan pelbagai hasil laboratorium penderita DA, walaupun demikian sulit untuk menghubungkan hasil laboratorium ini dengan efek yang ada.

·          Imunoglobulin  IgG, IgM, IgA dan IgD biasanya normal atau sedikit meningkat pada penderita DA. Tujuh persen penderita DA mempunyai kadar IgA serum yang rendah, dan defisiensi IgA transien banyak dilaporkan pada usia 3-6 bulan. Kadar IgE meningkat pada 80-90% penderita DA dan lebih tinggi lagi bila sel asma dan rinitis alergika. Tinggi rendahnya kadar IgE ini erat hubungannya dengan berat ringannya penyakit, dan tinggi rendahnya kadar IgE tidak mengalami fluktuasi baik pada saat eksaserbasi, remisi, atau yang sedang mendapat pengobatan prednison atau azatioprin. Kadar IgE ini akan menjadi normal 6-12 bulan setelah terjadi remisi.

·         Leukosit

·         Limfosit  Jumlah limfosit absolut penderita alergi dalam batas normal, baik pada asma, rinitis alergilk, maupun pada DA Walaupun demikian pada beberapa penderita DA berat. dapat disertai menurunnya jumlah sel T dan meningkatnya sel B.

·         Eosinofil  Kadar eosinofil pada penderita DA sering meningkat. Peningkatan ini seiring dengan meningkatnya IgE, tetapi tidak seiring dengan beratnya penyakit.

·         Leukosit polimorfonuklear (PMN)  Dari hasil uji nitro blue tetrazolium (NBT) ternyata jumlah PMN biasanya dalam batas normal.

·         Komplemen  Pada penderita DA kadar komplemen biasanya normal atau sedikit meningkat.

·         Bakteriologi  Kulit penderita DA aktif biasanya mengandung bakteri patogen, seperti Staphylococcus aureus. walaupun tanpa gejala klinis infeksi.

·         Uji kulit dan provokasi. Diagnosis DA ditegakkan hanya berdasarkan gejala klinis. Untuk mencari penyebab timbulnya DA harus disertai anamnesis yang teliti dan bila perlu dengan uji kulit serta uji eliminasi dan provokasi. Korelasi uji kulit hanya baik hasilnya bila penyebabnya alergen hirup. Untuk makanan dianjurkan dengan uji eliminasi dan provokasi. Reaksi pustula terhadap 5% nikel sulfat yang diberikan dengan uji tempel dianggap karakteristik untuk DA oleh beberapa pengamat. Patogenesis reaksi pustula nikel fosfat ini belum diketahui walaupun data menunjukkan reaksi iritan primer. 

VI.             KOMPLIKASI

Pada anak penderita DA, 75% akan disertai penyakit alergi lain di kemudian hari. Penderita DA mempunyai kecenderungan untuk mudah mendapat infeksi virus maupun bakteri (impetigo, folikulitis, abses, vaksinia. Molluscum contagiosum dan herpes).

Infeksi virus umumnya disebabkan oleh Herpes simplex atau vaksinia dan disebut eksema herpetikum atau eksema vaksinatum. Eksema vaksinatum ini sudah jarang dijumpai, biasanya terjadi pada pemberian vaksin varisela, baik pada keluarga maupun penderita. lnfeksi Herpes simplex terjadi akibat tertular oleh salah seorang anggota keluarga. Terjadi vesikel pada daerah dermatitis, mudah pecah dan membentuk krusta, kemudian terjadi penyebaran ke daerah kulit normal.

Penderita DA juga mempunyai kecenderungan meningkatnya jumlah koloni Staphylococcus aureus.

VII.          PENGOBATAN

Dermatitis atopik umumnya tidak dapat disembuhkan, tetapi dapat dikontrol. Sebagian penderita mengalami perbaikan sesuai dengan bertambahnya usia. Penderita dermatitis atopik membutuhkan terapi yang integral dan sistemik, meliputi hidrasi kulit, terapi topikal, identifikasi dan eliminasi faktor penyebab dan pencetus dan bila perlu terapi sistemik.

Penatalaksanaan dasar diberikan untuk semua kasus baik yang ringan, sedang maupun berat, berupa berupa perawatan kulit, hidrasi, kortikosteroid topikal, antihistamin, tars, antibiotik bila perlu, identifikasi dan eliminasi faktor-faktor pencetus kekambuhan.

Perawatan Kulit Hidrasi adalah terapi DA yang esensial. Dasar hidrasi yang adekuat adalah peningkatan kandungan air pada kulit dengan cara mandi dan menerapkan sawar hidrofobik. untuk mencegah evaporasi. Mandi selama 15-20 menit 2 kali sehari tidak menggunakan air panas dan tidak menambahkan oil (minyak) karena mempengaruhi penetrasi air. Sabun dengan moisturizers disarankan Setelah mandi memberihkan sisa air dengan handuk yang lembut. Bila perlu pengobatan topikal paling baik setelah mandi karena penetrasi obat jauh lebih baik. Pada pasien kronik diberikan 3-4 kali sehari dengan water-in-oil moisturizers sediaan lactic acid.

Pengobatan topikal adalah untuk mengatasi kekeringan kulit dan peradangan. Mengatasi kekeringan kulit atau memelihara hidrasi kulit dapat dilakukan dengan mandi memakai sabun lunak tanpa pewangi. Meskipun mandi dikatakan dapat memperburuk kekeringan kulit, namun berguna untuk mencegah terjadi infeksi sekunder. Jangan menggunakan sabun yang bersifat alkalis dan sebaliknya pakailah sabun atau pembersih yang mempunyai pH 7,0. Pemberian pelembab kulit penting untuk menjaga hidrasi antara lain dengan dasar lanolin, krim air dalam minyak, atau urea 10% dalam krim. Untuk mengatasi peradangan dapat diberikan krim kortikosteroid. Penggunaan kortikosteroid topikal golongan kuat sebaiknya berhati-hati dan tidak digunakan di daerah muka. Apabila dermatitis telah teratasi maka secepatnya pengobatan dialihkan pada penggunaan kortikosteroid golongan lemah atau krim pelembab. Untuk daerah muka sebaiknya digunakan krim hidrokortison 1%.

Dengan pengobatan topikal yang baik dapat dicegah penggunaan pengobatan sistemik. Karena perjalanan penyakit DA adalah kronik dan residif, maka untuk pemakaian kortikosteroid topikal maupun sistemik untuk jangka panjang sebaiknya diamati efek samping yang mungkin terjadi. Bila dengan kortikosteroid topikal tidak adekuat untuk menghilangkan rasa gatal dapat ditambahkan krim yang mengandung mentol, fenol, lidokain, atau asam salisilat. Bila dengan pengobatan topikal ini tetap tidak adekuat, maka dapat dipertimbangkan pemberian pengobatan sistemik

Kortikosteroid topikal.

Kortikosteroid topikal mempunyai efek antiinflamasi, antipruritus, dan efek vasokonstriktor. Yang perlu diperhatikan pada penggunaan kortikosteroid topikal adalah segera setelah mandi dan diikuti berselimut untuk meningkatkan penetrasi digunakan tidak lebih dari 2 kali sehari. Bentuk salep untuk kulit lembab bisa menyebabkan folikulitis, bentuk krim toleransinya cukup baik, bentuk lotion dan spray untuk daerah yang berambut. Pemilihannya adalah obat yang efektif tetapi potensinya terendah.

Efek samping yang harus diperhatikan adalah: atropi, depigmentasi, steroid acne dan kadang-kadang terjadi absorbsi sistemik dengan supresi dari hypothalamic-pituitary-adrenal axis; bila kasus membaik, frekuensi pemakaian diturunkan dan diganti dengan yang potensinya lebih rendah; bila kasus sudah terkontrol, dihentikan dan terapi difokuskan pada hidrasi.

Antihistamin.

Untuk mengurangi rasa gatal dapat diberikan antihistamin (H1) seperti difenhidramin atau terfenadin, atau antihistamin nonklasik lain. Kombinasi antihistamin H1 dengan H2 dapat menolong pada kasus tertentu. Pada bayi usia muda, pemberian sedasi dengan kloralhidrat dapat pula menolong. Penggunaan obat lain seperti sodium kromoglikat untuk menstabilkan dinding sel mast dapat memberikan hasil yang memuaskan pada 50% penderita. 

Kortikosteroid oral.

Penggunaan kortikosteroid oral sangat terbatas, hanya pada kasus sangat berat dan diberikan dalam waktu singkat, misalnya prednison 0,5-1,0 mg/kgBB/hari dalam waktu 4 hari.

Merupakan terapi standar, tetapi belum tentu efektif untuk menghilangkan rasa gatal karena rasa gatal pada DA bisa tak terkait dengan histamin.

Tars

Tars mempunyai efek anti-inflamasi dan sangat berguna untuk mengganti kortikosteroid topikal pada manajemen penyakit kronik. Efek samping dari tar adalah folikulitis, fotosensitisasi dan dermatitis kontak.

Antibiotik sistemik

Antibiotik sistemik dapat dipertimbangkan untuk mengatasi DA yang luas dengan infeksi sekunder. Antibiotik yang dianjurkan adalah eritromisin, sefalosporin, kloksasilin, dan terkadang ampisilin Infeksi di curigai bila ada krusta yang luas, folikulits, pioderma dan furunkulosis. S. aureus yang resisten penisilin merupakan penyebab tersering dari flare akut. Bila diduga ada resistensi penisilin, dicloxacillin atau sefalexin dapat digunakan sebagai terapi oral lini pertama. Bila alergi penisilin, eritromisin adalah terapi pilihan utama, dengan perhatian pada pasien asma karena bersama eritromisin, teofilin akan menurunkan metabolismenya. Pilihan lain bila eritomisin resisten adalah klindamisin. Dari hasil pembiakan dan uji kepekaan terhadap Staphylococcus aureus 60% resisten terhadap penisilin, 20% terhadap eritromisin, 14% terhadap tetrasiklin, dan tidak ada yang resisten terhadap sefalosporin Imunoterapi dengan ekstrak inhalan umumnya tidak menolong untuk mengatasi DA pada anak.

Identifikasi dan eliminasi faktor-faktor eksaserbasi

Sabun dan baju yang bersifat iritatif dihindari. Baju iritatif dari wol dihindari. Demikian juga keringat dapat juga mengiritasi kulit. Stres sosial dan emosional juga harus dihindari. Eliminasi alergen makanan, binatang dan debu rumah.

Selain manajemen dasar dilaksanakan pada DA berat terapi imunomodulasi sudah harus dilaksanakan.

• Kortikosteroid sistemik. Efek perbaikannya cepat, tetapi flare yang parah sering terjadi pada steroid withdrawal. Bila tetap harus diberikan, tapering dan perawatan intensif kulit harus dijalankan.
• Thymopentin.  Untuk dapat mengurangi gatal-gatal dan eritem digunakan timopentin subkutan 10 mg/ dosis 1 kali/hari selama 6 minggu, atau 3 kali/minggu selama 12 minggu.
• Interferon-gamma. Dosis yang digunakan g /m2/ hari subkutan diberikan selama 12 minggu.ug-100uantara 50  
• Siklosporin A. Pemberian per oral 5 mg/kg/hari selama 6 minggu. Dapat pula diberikan secara topikal dalam bentuk salep atau gel 5%.
• Tacrolimus. Digunakan takrolimus 0,1 % dan 0,03 % topikal dua kali sehari. Obat ini umumnya menunjukan perbaikan pada luasnya lesi dan rasa gatal pada minggu pertama pengobatan. Tacrolimus tidak mempengaruhi fibroblasts sehingga tidak menyebabkan atropi kulit.
• Pimecrolimus Pemakaian pimecrolimus 1,0 % mereduksi gejala sebesar 35 %.
• Gammaglobulin Bekerja sebagai antitoksin, antiinflamasi dan anti alergi. Pada DA Gammaglobulin intravena (IVIG) adalah terapi yang sangat mahal, namun harus dipertimbangkan pada kasus kasus khusus.
• Probiotik Lactobacillus rhamnosus GG 1 kapsul (10⁹⁾ kuman/dosis dalam 2 kali/hari memperbaiki kondisi kulit setelah 2 bulan.

REFERENSI

Burn, Tony dan Graham brown, Robin. 2003. Dermatologi : Catatan Kuliah Edisi 8.

      Jakarta : Erlangga.

Sularsito, Sri Adi dan Djuanda, Suria. 2008. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin.

     Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.